ТЕРМОМЕТРИЯ

МЕТОДЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ

 

 

ИЗМЕРЕНИЯ В ПИЩЕВОДЕ

Этот орган обычно используется при хирургических операциях или неотложной помощи.

Поскольку пищевод имеет значительную длину, место помещения датчика является критическим фактором. Если датчик расположен в пищеводе слишком высоко, то на показания будет влиять трахеальный воздух.

Правильное положение датчика находится в нижней трети пищевода. В таком положении датчик оказывается ближе к сердцу и аорте и правильно отображает внутреннюю температуру тела. При этом регистрация изменений внутренней температуры тела происходит значительно быстрее по сравнению с периферическими зонами.

 

ИЗМЕРЕНИЯ В ПРЯМОЙ КИШКЕ

Долгие годы измерение ректальной температуры считалось стандартом, особенно в случае детей. Ректальная температура является хорошим приближением внутренней температуры тела только в том случае, если пациент находится в состоянии теплового баланса. Однако многочисленные исследования показали, что ректальные температуры не могут следовать за быстрыми изменениями внутренней температуры тела в связи с отсутствием терморецепторов в прямой кишке. Действительно, при таком запаздывании может иметь место изменение внутренней температуры тела в противоположном направлении, а время запаздывания может достигать одного часа. Имеются подтверждения, что происходит переход тепла от прямой кишки к крови, но не наоборот. Время выдерживания датчика для термостабилизации здесь также значительно. Это время составляет 3-5 минут. Другими возможными причинами неверных показаний ректальной температуры могут быть следующие:

 

Сильная физическая нагрузка мышц ягодиц и бедер

Изолирующий эффект, создаваемый фекалиями в прямой кишке

Воздействие колиподобных бактерий

Неверная глубина расположения датчика

 

ПОДМЫШЕЧНЫЕ ВПАДИНЫ И ПАХ

Эти два места популярны в непрофессиональной среде в связи с тем, что они легко доступны и не требуют введения внутрь, однако, клиническая точность измерений в этих местах сомнительна. Датчик температуры должен оставаться в нужном положении от 8 до 10 минут. Эти места не находятся рядом с аортой или терморецептором и могут не отражать флуктуации температуры. Эти факторы могут приводить к тому, что показания датчика будут на 1,2° C (~ 2,2° F) ниже фактической внутренней температуры тела. Кроме того, если пациент находится в состоянии шока, то сужение периферических сосудов будет приводить к неверным показаниям.

 

ПОЛОСТЬ РТА

Наиболее часто используемым местом является сублингвальная зона. В этом месте показания получаются довольно точными благодаря непосредственной близости к язычной и внешней сонной артерии, однако, в среднем эти показания оказываются примерно на 0,5C° (~ 0,8° F) ниже, чем внутренняя температура тела. Правильность помещения орального датчика определяет точность показаний.

Различия в показаниях могут достигать 0,95° C (~ 1.7° F) при перемещении от заднего подъязычного кармана в пространство под уздечкой в передней части дна полости рта. Время выдерживания также существенно; для выдерживания датчика требуется от 3 до 5 минут. Показания могут быть неверными по следующим причинам:

 

Пациент принимал пищу, пил или жевал жевательную резинку в пределах 15 минут перед снятием показаний.

Датчик не находился в правильном положении под языком в процессе измерений.

Пациент дышит через рот.

Пациент разговаривает при снятии показаний.

Имеются подтверждения, что изменения оральной температуры отражают изменения температуры кровотока, но необязательно изменения внутренней температуры тела. Кроме того, утверждается, что в связи с переменными условиями оральная температура не может считаться равной внутренней температуре тела, если измерения не выполнялись под строгим контролем.

 

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Исследования показывают сильную корреляцию между температурой мочевого пузыря и внутренней температурой тела, поскольку моча является фильтратом крови, а почки получают 20% минутного сердечного выброса. Этот метод считается минимально инвазивным, поскольку он требует введения в мочевой пузырь мочевого катетера с наконечником терморезистора. Температура мочевого пузыря следует за внутренней температурой тела точнее, чем ректальная температура, но показания могут меняться из-за изменения объема мочи или в случае, если пациенту делают промывания мочевого пузыря.

 

КОЖА

Разность между внутренней температурой тела (Tc) и температурой кожи (Tsk) связана с общим кровотоком кожи. Чем больше разность (Tc - Tsk), тем больше количество тепла, перенесенного на поверхность тела. В первом приближении передача тепла пропорциональна произведению разности температур и величины кровотока.

 

Изменение одной из величин, Tc или Tsk, влияет на передачу тепла, поскольку изменяет разность (Tc - Tsk), а также на кожный кровоток за счет влияния обеих температур, Tc и Tsk, на терморегуляционный рефлекс. Изменение Tsk, которое приводит к уменьшению разности температур (изменение в направлении снижения передачи тепла) одновременно вызывает увеличение кожного кровотока (изменение в направлении увеличения передачи тепла). Стрелки на диаграмме показывают результаты повышения температуры кожи.

Первая кривая соответствует физическому эффекту. Увеличение температуры кожи приводит к уменьшению разности между внутренней температурой тела и температурой кожи. Соответственно, меньшее количество тепла передается на поверхность кожи данным объемом кожного кровотока.

 

Вторая кривая соответствует рефлекторному эффекту. Увеличение температуры кожи приводит к увеличению кожного кровотока с соответствующим увеличением передачи тепла. Эти два эффекта могут уравновешиваться. Если градиент уменьшился, например, на 30%, а увеличение кровотока составило также 30%, то суммарное влияние изменения температуры кожи на передачу тепла может оказаться равным нулю. Внутренняя температура тела может остаться неизменной, несмотря на изменения температуры кожи и кожного кровотока. Если физический и рефлекторный эффект все же уравновесили друг друга, то температура кожи может измениться от одного предельного значения нейтральной зоны к другому без какого-либо влияния на внутреннюю температуру тела. Весь процесс регуляции теплового баланса будет осуществлен посредством этого рефлекторного контроля, определяемого температурой кожи, что идеально уравновешивает физическое воздействие изменившегося градиента.

Если же эффекты не уравновесили друг друга, то после изменения температуры кожи будет идти процесс установки нового равновесного состояния для внутренней температуры тела. Интуитивно предполагается, что внутренняя температура тела будет следовать за изменениями температуры кожи. Ведь кажется, что если температура кожи упала с верхней точки нейтрального диапазона до нижней, то внутренняя температура тела тоже хотя бы немного упадет. Это не так, если рефлекторное снижение кожного кровотока было больше, чем увеличение градиента тело:кожа. Внутренняя температура тела может измениться в другом направлении - она может увеличиться в ответ на понижение температуры кожи.

 

В действительности, так происходит постоянно. Последующее падение (afterdrop) является знакомым явлением, при котором внутренняя температура тела падает в то время, как температура кожи повышается. Реже можно услышать о последующем подъеме (afterrise), но многие наблюдали, что внезапное падение температуры кожи вызывало повышение внутренней температуры тела. Такого рода наблюдения обычно возможны в тех случаях, когда температура кожи лежит далеко за пределами нейтрального диапазона, но то же явление может наблюдаться в пределах этого узкого диапазона.

.

Как указывалось ранее, существуют различные места, помимо недоступного гипоталамуса, для измерения температуры. Как следует выбирать нужное место? Проблемы доступности и точности являются критичными в этом споре. Вы не будете вводить центральный катетерный датчик в мочевой пузырь только для того, чтобы измерить температуру. В других точках может иметь место влияние проводимого лечения и факторов окружающей среды, например, рот и лоб подвержены воздействию окружающего воздуха, или оральных препаратов, или местных лосьонов. На состояние прямой кишки влияет содержимое стула и заболевания, такие как, например, геморрой или колит.

 

БАРАБАННАЯ ПЕРЕПОНКА

Измерение температуры у пациентов с помощью ушных датчиков температуры стало возможным в 60-е годы. В самом начале этот метод использовался анестезиологами во время операций; датчик устанавливался непосредственно рядом с барабанной перепонкой.

 

Выбор барабанной перепонки объясняется тем, что она расположена рядом с внутренней сонной артерией, которая обеспечивает кровоснабжение гипоталамуса. Поскольку в барабанной перепонке и слуховом проходе нет особой метаболической активности, то основным фактором, влияющим на температуру, является сонная артерия. Регистрация температуры барабанной перепонки является более эффективной при отслеживании изменений температуры, ведь ректальная температура может запаздывать на период до 60 минут и более. Этот метод особенно важен для выявления начальной злокачественной гипертермии. Температура барабанной перепонки относительно меньше зависит от температуры окружающей среды; она также не зависит от курения, дыхания, от принятия пищи и жидкости.

 

Злокачественная гипертермия - ЗГ

ЗГ представляет собой острое фармакогенетическое нарушение с угрозой для жизни; развивается во время или после общей анестезии. Для провоцирования ЗГ необходимо наличие как генетической предрасположенности, так и одного или нескольких инициирующих агентов. Инициирующими агентами являются летучие анестетики (хлороформ, эфир, галотан, энфлюран, изофлуран, севофлуран, дефлуран) и деполяризующие миорелаксанты (суксаметониум). Классическая картина кризиса, связанного с ЗГ, представляет собой гиперметаболическое состояние, вызванное, главным образом, скелетными мышцами. Помимо классической формы ЗГ существуют абортивные формы с неспецифическими симптомами, такими как тахикардия, аритмия и повышение температуры. Современные методы мониторинга, лучшее знание ЗГ анестезиологами и терапия с использованием дантролена позволяют снизить вероятность возникновения классического кризиса ЗГ. Однако ЗГ является опасным явлением, и все, кто связан с анестезией и анестетиками, должны иметь самые современные знания о диагностике и терапии ЗГ.

Обзор положений для измерения температуры

Место Отклонение от внутренней температуры тела Pro Contra Надежность Затруднения Использование Пищевод Соответствует внутренней температуре Соответствует внутренней температуре тела Температура меняется в зависимости от глубины расположения датчика Определяющим фактором является место помещения датчика Датчик должен находится в нижней трети пищевода Используется при анестезии Прямая кишка <0,3ºC Предпочитается врачами Запаздывание по сравнению с другими внутренними точками измерений в случае быстрого изменения температуры Показания могут запаздывать относительно изменений внутренней температуры тела Наличие фекалий Особая осторожность с новорожденными Часто указывается врачами как место самого точного измерения температуры тела Носоглотка Коррелирует с температурой головного мозга Результаты зависят от дыхания пациента. Инвазивный и неудобный метод Переменная Риск кровотечения из носа Используется при анестезии Рот <0,4ºC Удобный доступ. Хорошо знакомый метод. Минимально инвазивный метод Результаты зависят от того, пил или ел пациент и т.п. Температура зависит от состояния полости рта пациента. Результаты зависят от месторасположения датчика Постоянное удерживание под языком Наиболее часто используемый метод для оперативного измерения температуры в клинических условиях у взрослых и детей старше 5 лет Мочевой пузырь <0,2ºC Соответствует внутренней температуре тела Зависит от объема мочи. Запаздывание по сравнению с другими точками измерения внутренней температуры тела Определяющим фактором является место помещения датчика Зависит от объема мочи и от того, имеют ли место промывания мочевого пузыря Используется в хирургии или в ситуациях неотложной помощи Барабанная перепонка Коррелирует с температурой головного мозга Инвазивный и неудобный метод Определяющим фактором является место помещения датчика Опасность перфорации барабанной перепонки Используется при анестезии. Бригада неотложной помощи при случайной гипертермии Подмышечная впадина <1,2ºC Удобный доступ. Хорошо знакомый метод. Отражает температуру кожи. Не всегда является хорошим индикатором внутренней температуры тела. Переменная Для получения точных показаний требуется некоторое время выдерживания датчика. Наиболее часто используемое место в случае детей младше 5 лет. Пах <1,2ºC Удобный доступ в случае маленьких детей Необходимо прижать ноги к животу Переменная Для получения точных показаний требуется некоторое время выдерживания датчика. Используется в случае новорожденных и маленьких детей Легочная артерия Соответствует внутренней температуре тела Зависит от температуры введенных растворов Переменная Процедура введения Используется в хирургии или в ситуациях неотложной помощи Кожа <0,5ºC Удобное размещение. Неинвазивный метод Зависимость от расположения датчика Зависимость от расположения датчика и подкожного кровотока Кровоток. Температура окружающей среды Операционные. Отделения интенсивной терапии. Инкубаторы. Большой палец ноги В зависимости от ситуации Удобный доступ. Неинвазивный метод. Может быть полезным в сочетании с измерением внутренней температуры тела Периферическая температура кожи сильно отличается от внутренней температуры тела Зависимость от расположения датчика и подкожного кровотока Кровоток. Температура окружающей среды Операционные. Отделения интенсивной терапии. Инкубаторы. К началу

 

 

Новости компании

Федерация врачей АР РО